פרופ' איל רובינשטוק, אנדוקרינולוג,
מנהל המכון האנדוקריני, בי"ח בילינסון ומרפאת סרטן בלוטת התריס, מרכז דוידוף.
המידע מעודכן לשנת 2026
מהי בלוטת התריס?
בלוטת התריס (בלוטת המגן, thyroid) היא בלוטה קטנה בצוואר התחתון המורכבת משתי אונות, וצורתה דומה לפרפר.
הבלוטה מכילה תאים הנקראים תאים פוליקולרים אשר מייצרים את שני הורמוני בלוטת התריס, T4 ו-T3. הורמונים אלו משפיעים על קצב חילוף החומרים, טמפרטורת הגוף ותהליכים רבים נוספים בגוף האדם.
מהו סרטן בלוטת התריס?
ישנם ארבעה סוגים עיקריים של סרטן בלוטת התריס:
• פפילרי. זהו הסוג הנפוץ ביותר של סרטן בלוטת התריס.
• פוליקולרי. הסרטן השני בשכיחותו.
• מדולרי. זהו סוג נדיר של סרטן בלוטת התריס, שיכול לעבור בתורשה. מסיבה זו, נשלחים חולים אלו לבירור גנטי כחלק מתהליך הבירור. גידול זה מתפתח מתאי C בבלוטת התריס.
• אנפלסטי. גם זה סוג גידול נדיר. מופיע בדר"כ אצל מטופלים מבוגרים וגדל במהירות. בניגוד לסוגים אחרים של סרטן בלוטת התריס, סוג זה קשה לטיפול.
סוגים נוספים של סרטן שיכול להתפתח בבלוטת התריס הם לימפומה וסרטן אונקוציטרי, אשר לא יידונו במאמר זה.
סרטן פפילירי ופוליקולרי מהווים 90-95% מכל מקרי סרטן בלוטת התריס, ובישראל מאובחנים כ-900-1000 מקרים חדשים בשנה, יותר בנשים. גידולים אלו נוטים לגדול לאט, ואם הם מתגלים בשלב מוקדם, ניתן לטפל בהצלחה רבה.
מה גורם לסרטן בלוטת התריס?
גידול סרטני מתחיל מתא אחד לא תקין. הסיבה המדויקת מדוע תא תקין הופך לסרטני לא ברורה. התהליך הראשון בהפיכת תא רגיל לסרטני היא הופעת מוטציה (שינוי גנטי) המשפיע על התנהגות התא וגורם לו להתרבות ולגדול.
עם זאת, ישנם מספר גורמי סיכון היכולים להגדיל את הסיכון לפיתוח המחלה. אלה כוללים:
• חשיפה לקרינה לצוואר - סרטן בלוטת התריס שכיח יותר בקרב אנשים שעברו טיפול בהקרנות לאזור הצוואר בגיל צעיר, או בחשיפה לקרינה לאחר תאונות בכורים גרעיניים (כגון צ'רנוביל ופוקושימה) . חשוב לציין שחשיפה לכמות קרינה קטנה בחיי היומיום (כגון טלפונים סלולריים) או קרינה הנובעת מבדיקות רפואיות (למשל CT) לא קשורה לשכיחות מוגברת של גידולי בלוטת התריס.
• היסטוריה משפחתית - חשוב בעיקר בסרטן מדולרי בו יש סיכוי של 25% שמדובר במחלה העוברת במשפחה. לעומת זאת, בסרטנים מסוג פפילרי ופוליקולרי לרוב אין נטיה משפחתית ואין צורך בייעוץ גנטי או בדיקה של בני משפחה.
מהם התסמינים של סרטן בלוטת התריס?
סרטן בלוטת התריס בדרך כלל מתפתח לאט ובתחילה אינו גורם לתסמינים. כפי שצויין מעלה, רוב סרטני בלוטת התריס מתגלים במקרה בבדיקות הדמיה המבוצעות עקב סיבות אחרות, מבלי שמרגישים אותו. במיעוט המקרים בהם יש סימנים, הסימן הראשון השכיח ביותר הוא גוש קטן בצוואר, ללא כאבים. תסמינים אחרים שעלולים להתפתח כוללים:
• צרידות או קושי בדיבור.
• בלוטות לימפה נפוחות בצוואר.
• קושי בבליעה או בנשימה כאשר הגידול לוחץ על הוושט (בית הבליעה) או קנה הנשימה.
• כאב בגרון או בצוואר.
הערה: רוב הגושים בבלוטת התריס הם לא סרטניים. מתוך כל הגושים הנשלחים לניקור,רק 1 מתוך 20 יהיה סרטני.
מה כולל הבירור לגושים חשודים בבלוטת התריס?
בדיקת אולטרסאונד – בדר"כ השלב הראשון. הבדיקה יכולה להעריך עד כמה הגוש חשוד, ויכולה להעריך את הגודל והמיקום של הממצא. סריקת אולטרסאונד היא בדיקה בטוחה ונטולת כאבים המשתמשת בגלי קול כדי ליצור תמונות של איברים ומבנים בתוך הגוף.
ביופסיה - דגימה עם מחט דקה (FNA) נלקחת אם מדובר בגוש גדול או חשוד. בבדיקה זו, מחט קטנה מוחדרת בעדינות לתוך הגוש תחת הכוונת אולטראסאונד ומעט חומר נשאב. חומר זה נבדק תחת מיקרוסקופ, ובהתאם למראה התאים ניתן לקבוע את האבחנה.
בדיקה נוספת שמבוצעת לעתים היא מיפוי בלוטת התריס. בדיקה זו מבוצעת לאחר הזרקה של כמות קטנה של חומר בשם טכנציום. תאים סרטניים בדרך כלל לא קולטים טכנציום בשונה מתאים תקינים של בלוטת התריס. לכן, אזורים בבלוטה שאינם קולטים יוד (אזור "קר") חשודים כסרטניים, בעוד שאזורים הקולטים יוד (אזור "חם") אינם חשודים.
סמנים מולקולרים – בשנים האחרונות פותחו טכנולוגיות חדשות לבדיקת גושים, שבניקור נמצאו חשודים לסרטן, אך בהם התשובה לא חד משמעית. בדיקות אלו יכולות לסייע לקבוע האם גוש שפיר או ממאיר עוד לפני הניתוח, וכך למנוע ניתוחים מיותרים ולסייע בתכנון הניתוח. הבדיקות המובילות בתחום זה הן אפירמה (Afirma) ו-תירוסק (Thyroseq).
הערכת היקף המחלה והתפשטותה
לאחר שאובחן סרטן בבלוטת התריס, לעיתים מומלצות בדיקות נוספות על מנת להעריך את מידת התפשטות המחלה. במידה ולא בוצע טרם לכן, יש לבצע אולטרסאונד של צידי הצוואר להערכת התפשטות המחלה לבלוטות לימפה. בנוסף, לעיתים יש צורך בביצוע CT, או בדיקות דם מיוחדות. הנתונים הנאספים מבדיקות אלו משמשות את הרופאים המטפלים לבחירת הטיפול המתאים ביותר.
מה אפשרויות הטיפול בסרטן בלוטת התריס?
אפשרויות הטיפול כוללות מעקב פעיל, ניתוח, יוד רדיואקטיבי, קרינה חיצונית, ותרופות סיסטמיות אותן ניתן לשלב בהתאם למצב החולה. ניתן לטפל בהצלחה רבה ברוב הסוגים של סרטן בלוטת התריס ורוב המאובחנים עם סרטן בלוטת התריס נרפאים לאחר טיפול הולם.
חשוב לקיים דיון מלא עם מומחה המכיר את המקרה שלך, שיציג את היתרונות והחסרונות בכל טיפול, שיעור הצלחה מצופה, תופעות לוואי אפשריות ופרטים נוספים על אפשרויות הטיפול השונות בהתאם לסוג של הסרטן שאובחן.
מעקב פעיל
לעיתים מאובחן סרטן קטן מאד בבלוטה (קטן מ-1 ס"מ), אשר אינו מחייב טיפול כלל. במידה והגידול אינו מסכן איברים חיוניים (אינו צמוד לקנה, לוושט או לעצב השולט על מיתרי הקול) - ניתן לעקוב אחר הגידול באמצעות אולטראסאונד צוואר. הראשונים שדגלו בגישה זו היו היפנים ושם יש נתוני מעקב אחר סרטנים קטנים של מעל 40 שנה, אשר הדגימו את בטיחות המעקב הפעיל. מרבית המטופלים לא נזקקו לטיפול כלל ובמיעוט המטופלים בהם היתה גדילה של המוקד הסרטני - הטיפול בשלב מאוחר יותר היה יעיל.
לציין - רק חלק קטן מהמטופלים מתאימים לגישה של מעקב פעיל, וההחלטה מתקבלת בדיון בין המטופלים לרופאים המטפלים.
ניתוח
ניתוח להסרת כל בלוטת התריס או מחציתה הוא הטיפול הנפוץ ביותר. לעיתים המנתח יסיר גם בלוטות לימפה הסמוכות לבלוטת התריס בצוואר המרכזי כדי לראות אם הסרטן התפשט לתוכם.
אם הסרטן אובחן בשלב מוקדם ולא התפשט לבלוטות לימפה, ניתוח בלבד יכול להביא לריפוי מהמחלה.
בעוד בעבר הניתוח השכיח ביותר היה כריתה שלמה של הבלוטה, מחקרים מהשנים האחרונות הראו שכריתה של חצי בלוטה (lobectomy) יכולה להביא לריפוי של מרבית המטופלים. ניתו זה מתאים רק למי שאינו נזקק לטיפול ביוד רדיואקטיבי. ההחלטה על היקף הניתוח מתבססת על מאפייני המטופל/ת ומאפייני הגידול לפי אולטראסאונד צוואר. בדרך כלל יבוצע דיון על יתרונות וחסרונות של כריתת חצי בלוטה לעומת כריתה מלאה.
לאחר ניתוח בו נכרתה כל בלוטת התריס יש ליטול כדורים המכילים הורמוני בלוטת התריס (תרופות בשם אלתרוקסין, יותירוקס או סינתרואיד) על מנת לספק לגוף את הורמוני הבלוטה החיוניים לתפקוד תקין של הגוף.
טיפול ביוד רדיואקטיבי
מטופלים רבים מקבלים טיפול ביוד רדיואקטיבי לאחר ניתוח לכריתת בלוטת התריס. טיפול ביוד רדיואקטיבי עושה שימוש ביוד רדיואקטיבי מסוג I-131 כדי להרוס תאי סרטן שנותרו בגוף ואף להרוס שאריות קטנות של בלוטת התריס התקינה שנותרה בגוף לאחר הניתוח (בדר"כ בניתוח לא ניתן להסיר 100% מהבלוטה). טיפול זה ניתן בצורת קפסולה קטנה אותה בולעים עם מים. הטיפול ביוד רדיואקטיבי מתבסס על היכולת הייחודית של תאי בלוטת התריס (הן התקינים והן תאי הסרטן) לקלוט יוד מזרם הדם ביעילות רבה. לאחר בליעת קפסולת היוד הרדיואקטיבי החומר נקלט ע"י תאי בלוטת התריס, ושארית החומר שלא נקלט מופרש בשתן במשך מספר ימים.
ליוד רדיואקטיבי מעט תופעות לוואי, ורובן חולפות ימים לאחר הטיפול (ראה סיכום על יוד רדיואקטיבי).
חולים עם סרטן מדולרי או אנפלסטי לא מטופלים ביוד רדיואקטיבי, שכן גידולים אלו אינם קולטים יוד.
דיכוי TSH
הורמון ה-TSH מופרש ע"י אזור במח הנקרא היפופיזה, ותפקידו בגוף הוא לשלוט על תפקוד בלוטת התריס. כאשר רמת TSH גבוהה הדבר גורם לגדילה של בלוטת התריס ולהגברה בהפרשת הורמוני בלוטת התריס. לעומת זאת, כאשר רמת ההורמון נמוכה יש ירידה בתפקוד תאי בלוטת התריס ורמת ההפרשה של הורמוני בלוטת התריס יורדת.
כחלק מהטיפול בסרטן בלוטת התריס אנו משתמשים בתכונות אלו של ה-TSH ומביאים לדיכוי שלו (הבאתו לרמה נמוכה) אשר תביא לירידה בפעילות של תאי סרטן בלוטת התריס ותמנע מהם לגדול. מחקרים הראו שדיכוי TSH מביא לירידה בחזרת המחלה ואף לירידה בתמותה בחולים בסיכון בינוני וגבוה.
את דיכוי ה-TSH אנו משיגים על ידי מתן מינון מוגבר במידה קלה של הורמוני בלוטת התריס (אלתרוקסין, יותירוקס אן סינתרואיד). מידת הדיכוי הנדרשת נקבעת אישית בכל מקרה על פי מאפייני המחלה.
הקרנות
מדובר בטיפול הניתן רק במקרים מתקדמים של סרטן בלוטת התריס. קרינה חיצונית עושה שימוש באלומות אנרגיה גבוהה של קרינה המתמקדות ברקמות סרטניות. טיפול זה הורג או מעכב גדילה של רקמה סרטנית, וניתן להשתמש בו לטיפול במחלה בצוואר שלא ניתן להוציא בניתוח או לגרורות בעצמות ובריאות. לקרינה חיצונית תופעות לוואי הנובעות מפגיעה ברקמות תקינות הנמצאות בצוואר בקרבה לאזור המוקרן בעיקר בצוואר ויכולות לכלול כאב גרון וקושי בבליעה.
הקרנות עשויות להיות מומלצות במקרים של סרטן בלוטת התריס שאינו מגיב לטיפול ביוד רדיואקטיבי.
תרופות ביולוגיות
בשנים האחרונות נכנסו לשימוש תרופות חדשות לטיפול במחלה מתקדמת, ובעיקר לחולים עם גרורות מרוחקות שאינם מגיבים לטיפול ביוד רדיואקטיבי, או חולים עם מחלה מתקדמת בצוואר שאינה ניתנת להסרה ניתוחית. תרופות אלו שייכות לקבוצת ה-tyrosine kinase inhibitors.
על מנת להתאים את הטיפול לכל מטופל ולכל גידול, החל משנת 2022 נכנסה לסל הבריאות בדיקה גנטית להתאמת הטיפול התרופתי בסרטן (next generation sequencing). מדובר בבדיקה המבוצעת על רקמת הסרטן, ומטרתה התאמה אישית את הטיפול התרופתי היעיל ביותר לפי השינויים הגנטיים בגידול. לצורך בדיקה זו ניתן להשתמש ברקמה שהוצאה בניתוח, או ברקמת ביופסיה הנלקחת עבור הבדיקה הגנטית.
נכון לשנת 2025 יש מספר תרופות ביולוגיות הכלולות בסל הבריאות עבור סרטן בלוטת התריס. חלק מתרופות אלו עובדות על כלי הדם של הגידול, ואותן ניתן לתת לכל מטופל (ללא קשר לתוצאות הבדיקות הגנומיות) וחלק מהתרופות ניתנות למטופלים באופן מותאם אישית לפי השינויים הגנטיים בגידול.
שתי התרופות הביולוגיות אותן ניתן לתת כקו ראשון לכל המטופלים, אשר עובדות בעיקר על כלי הדם של הגידול הן sorafenib (Nexavar) ו - lenvatinib (Lenvima), אשר כלולות בסל הבריאות. תרופות אלו יעילות בעצירת המחלה והבאה לנסיגה של המחלה. מבין שתי תרופות אלו, Lenvatinib היא התרופה היעילה יותר, ובדרך כלל תהיה קו הטיפול הראשון. מאחר ומשך השפעת התרופות הוא מוגבל (בדרך כלל שנה עד שלוש שנים), חולים רבים יתחילו עם תרופה אחת ובהמשך יעברו לתרופה אחרת. החל משנת 2024 נוספה התרופה cabozantinib (Cabometyx) לסל השירותים. תרופה זו הוכחה כיעילה כטיפול קו שני אחרי Lenvatinib, במקרים בהם היתה התקדמות מחלה או תופעות לוואי המחייבות החלפת תרופה.
במטופלים עם שינוי גנומי (שינוי במבנה הגנטי של הגידול) בגן הנקרא RET, אושרו בסוף 2020 שתי תרופות מותאמות אישית. מדובר על שינוי גנומי שנמצא בכ- 10-15% מהמטופלים עם סרטן פפילרי של בלוטת התריס. תרופות אלו הן pralsetinib ו - selprecatinib. היתרון בתרופות המותאמות אישית הן יעילות גבוהה יחד עם מיעוט תופעות לוואי, שכן פעילות התרופה ספציפית לגידול, ופחות משפיעה על שאר איברי הגוף.
בנוסף, בשנים האחרונות נוספו טיפולים חדשים למטופלים הנושאים מוטציה ב- NTRK, עבורם ישנן שתי תרופות מאושרות larotractinib ו - enteractinib. שינוי זה רלוונטי למטופלים עם ממאירות תירואיד פפילרי ומופיעה ב-1% מהחולים.
בעדכון סל התרופות 2023, נוספו תרופות מוכוונות לגידולים הנושאם שינוי גנטי ב- BRAF כקו שני, לאחר שמטופלים מיצו טיפולי קו ראשון. תרופות אלו הן dabrafenib ו- trametinib. מדובר בתוספת חשובה לסל התרופות, המתאימה לכ-50% מהמטופלים עם סרטן פפילרי.
פרופיל תופעות הלוואי של תרופות ביולגיות שונה מתרופה לתרופה, אולם אינם דומים לאלו של כימותרפיה - אין נשירת שיער או הקאות. תופעות לוואי שכיחות כוללות חולשה, שלשולים, עליית לחץ דם, ולעיתים פריחה. ניתן להתמודד עם תופעות אלו על ידי צוות רב מקצועי, ולפי הצורך גם הפחתת מינון של התרופה,תוך שמירה על איכות חיים יחד עם שליטה על המחלה.
מעקב לאחר טיפול
לאחר הטיפול הראשוני לסרטן בלוטת התריס (ניתוח עם או בלי יוד רדיואקטיבי) יש להמשיך במעקב מסודר. בהתאם לחומרת המחלה וסוג הטיפול, המעקב יכול להתקיים אצל אנדוקרינולוגים, אונקולוגים או כירורגים. מטרת המעקב היא לוודא שהטיפול הראשוני היה הולם, ולוודא שהמחלה אינה חוזרת.
המעקב מתבסס בעיקר על בדיקת דם לתירוגלובולין לאולטרסאונד של הצוואר. במקרים בהם יש מחלה גרורתית או מחלה שלא חלפה לאחר הטיפול הראשוני, לעיתים יש צורך ב - PET-CT או MRI.
פירוט הבדיקות לצורך המעקב
- בדיקת דם לתירוגלובולין במרווחי זמן קבועים. תירוגלובולין הוא חלבון המיוצר רק על ידי תאי בלוטת התריס, אשר יכול להיות מיוצר גם על ידי תאי סרטן בלוטת התריס פפילרי או פוליקולרי. בדיקת רמת תירוגלובולין משמשת למעקב אחר כמות תאי בלוטת התריס בגוף, והשאיפה שיהיה ברמה אפסית לאחר הטיפול.
במקביל לכל מדידה של תירוגלובולין יש לבדוק גם קיום של נוגדנים לתירוגלובולין, אשר במידה וקיימים עלולים לשבש את בדיקת התירוגלובולין ולהפוך אותה ללא אמינה.
- אולטסאונד צוואר – משמש לבדיקת מיטת הבלוטה (באזור ממנו נכרתה הבלוטה) ובלוטות הלימפה במרכז ובצידי הצוואר.
- גירוי ע"י תירוג'ן - תרופת התירוג'ן מעוררת את תאי בלוטת התריס, גורמת להם להפריש יותר תירוגלובולין, וכך יכולה לסייע בזיהוי כמויות קטנות של רקמה שנותרה בגוף. בשנים האחרונות בדיקה זו פחות בשימוש עקב שיפור הדיוק של בדיקת תירוגלובולין בסיסי (ללא גירוי).
- סריקת יוד רדיואקטיבי – לעיתים מבוצע במהלך המעקב לבדיקה האם קיימת רקמה בגוף הקולטת יוד רדיואקטיבי. רקמה כזו יכולה להיות שאריות של בלוטת התריס התקינה או רקמה סרטנית. בעוד בעבר הבדיקה היתה שכיחה מאוד, כיום אנו ממעטים להשתמש בבדיקה זו מאחר והדיוק שלה יחסית נמוך.
מהי הפרוגנוזה של המחלה?
הפרוגנוזה (צפי לעתיד) עבור מרבית החולים עם סרטן בלוטת התריס היא טובה מאוד, בעיקר בחולים עם סרטן פפילרי ופוליקולרי. הרופא המטפל שמכיר את המקרה שלך יכול לתת מידע מדויק יותר לגבי הפרוגנוזה הספציפית, ועד כמה צפוי הגידול להגיב בצורה טובה לטיפול.