סרטן השחלות – המחלה והדרכים לטפל בה (מאמר)

ד"ר קרן לבנון, מנהלת שירות תחום הגידולים הגניקואונקולוגיים, מרכז דוידוף, בי"ח בילינסון.

מעודכן לשנת 2025 

הסוג השכיח ביותר של סרטן שחלה, המהווה כ-90% מכלל המקרים, נקרא סרטן אפיתליאלי ובתוכו תת הסוג הנפוץ ביותר הוא high grade serous carcinoma. שמו, למעשה, מטעה שכן האיבר בו מתחילה המחלה להתפתח הוא למעשה קצה החצוצרה (הקרוי פימבריה). משם הגידול מתפשט כבר בשלבים מוקדמים לשחלות, לצפק (פריטונאום, קרום המצפה את איברי חלל הבטן) ויוצר גושים באגן ובבטן. סרטן החצוצרה/שחלה נדיר יחסית, הסיכון לכלל אוכלוסיית הנשים לחלות בסרטן זה עומד על כ-1.5% לאורך החיים. הוא אופייני בעיקר לעשור ה-6 וה-7 לחיים. יחד עם זאת, נשים שיש להן מוטציות תורשתיות כגון BRCA הן בעלות סיכון גבוה יותר באופן משמעותי לחלות במחלה זאת. מוטציה זו נפוצה באופן יחסי בקרב נשים ממוצא אשכנזי, אך גם בקרב אוכלוסיות נוספות.

יש לציין שכל אוכלוסיית הנשים האשכנזיות זכאיות היום לבצע בדיקה גנטית לבירור מוטציה  בגנים BRCA1 ו -BRCA2 ללא קשר לקיום סיפור משפחתי של סרטן. לסרטון בנושא, ראו בסוף המאמר.

סרטן שחלה מתואר בספרות הרפואית כסרטן "שקט" וזאת בשל העובדה שבדרך כלל איננו מתגלה בשלבים מוקדמים של המחלה. לחולות רבות כמעט ואין סימפטומים בשלבים הראשונים של המחלה ורק עם התקדמות המחלה ניתן להבחין בסימפטומים ברורים. לפיכך 3 מכל 4 נשים מאובחנות כשמחלתן כבר התפשטה בבטן.

נשים שחולות בסרטן זה פונות בדרך כלל ליעוץ רפואי בעקבות הופעת תפיחות בטנית חדשה, שינויים בהרגלי העיכול וכאבי בטן. האבחון מושג באמצעות בדיקות מעבדתיות, רנטגניות ופתולוגיות. המצאות מוגברת בבדיקת דם של חלבון CA-125   מהווה חשד לקיומה של המחלה, והוא משמש כמדד לפעילות המחלה ולהערכת תגובה לטיפול, במדידות חוזרות משך זמן. בד"כ מומלץ לבצע בדיקת CT עם חומר ניגוד כדי להבין את מידת פיזור המחלה, ולרוב גם יומלץ על ביופסיה לבדיקה פתולוגית. במצבים שבהם יש תפיחות בטנית כתוצאה מהצטברות נוזל מיימת (נוזל המכיל תאים ממאירים כתוצאה מגירוי קרומי הבטן ע"י הגידול), ניתן לנקז את הנוזל ולשלוח אותו לבדיקה פתולוגית.

הטיפול בסרטן השחלה מורכב מניתוח ומתן כימותרפיה. הניתוח כרוך בהוצאת שתי השחלות (למעט מקרים בודדים בגיל הפוריות שהמחלה מתגלה בשלב מאד מוקדם ואז ניתן להוציא רק את השחלה החולה), שתי החצוצרות, הרחם, אומנטום (רקמת שומן המצפה את איברי הבטן), בלוטות לימפה וסריקת הבטן כולה והסרת כל ממצא חשוד. ניתוח זה צריך להתבצע על ידי מנתחים מומחים בתחום הגניקו-אונקולוגיה. במרבית המקרים יש צורך במתן טיפול כימותרפי בנוסף לניתוח אך סדר הטיפול משתנה בהתאם להיקף המחלה כפי שהתגלה בזמן האבחנה.

מטרת הניתוח הינה הסרת כל ממצא חשוד הנראה לעין והשארת המטופלת ללא שארית מחלה. בזמן האבחנה צוות המטפלים יעריך האם ניתן להשיג תוצאה זו. כאשר הדבר אפשרי, מומלץ לבצע ניתוח כשלב ראשון, אך לעיתים ישנו הכרח לתת טיפול כימותרפי טרום-ניתוחי במטרה להקטין את היקף המחלה לפני ביצוע הניתוח.

הכימותרפיה ניתנת דרך הווריד באופן אמבולטורי. טיפול ראשוני סטנדרטי מורכב משתי תרופות כימותרפיות הנקראות קרבופלטין ופקליטקסל (טקסול). לרוב הטיפול ניתן פעם בשלושה שבועות. התאים הממאירים הינם רגישים מאד לטיפול מסוג זה והסיכוי לתגובה לטיפול גבוה מאד בזמן חשיפה ראשונית לכימותרפיה. רוב המטופלות מרגישות הקלה ושיפור בסימפטומים מהר יחסית לאחר תחילת הטיפול. תופעות הלוואי הן נסבלות וכוללות נשירת שיער, בחילות והקאות, דיכוי מערכת חיסונית מתונה (ירידה בספירה זמנית של הכדוריות הלבנות) ונוירופתיה. פרט לנוירופתיה (מחלה הפוגעת במערכת העצבים הפריפרית) אשר במקרים מסוימים יכולה להתמשך, שאר תופעות הלוואי הן זמניות ויחלפו עם סיום הטיפול.

המטופלת, בדרך כלל, תקבל בין ששה עד שמונה מחזורי טיפול. במקרה שמתבצע ניתוח ראשוני כל הטיפולים הכימותרפיים ניתנים לאחר מכן. כאשר יש צורך לדחות את הניתוח כדי לתת טיפול כימותרפי טרום-ניתוחי, יינתנו שלושה מחזורי טיפול כימותרפי לפני הניתוח ושלושה מחזורים לאחר הניתוח.

במקרים מסוימים יש יתרון בתוספת של טיפול ביולוגי במקביל לטיפול הכימותרפי. טיפול זה יינתן לנשים עם מחלה מתקדמת או עם שארית מחלה בתום הניתוח. התרופה הביולוגית  (Avastin) bevacizumab  פוגעת ביצירת כלי דם המאפשרים גדילה והתפתחות הסרטן. באמצעות תרופה זו, מופחתת אספקת החמצן לתאי הגידול וכתוצאה מכך התאים הסרטניים מתים. טיפול זה ניתן בשילוב עם הכימותרפיה ולעיתים נדירות עלולה לגרום לתופעות לוואי. הטיפול באווסטין ממשיך גם לאחר סיום תקופת הכימותרפיה כטיפול אחזקתי (במטרה למנוע או לדחות את חזרת המחלה) במשך שנה. השיער שנשר במהלך הטיפול הכימותרפי חוזר לצמוח בתקופה זו.

בשנים האחרונות חלה התפתחות חשובה בשימוש בקבוצת תרופות חדישות שהוכיחה את עצמה בטיפול בסרטן השחלות. מעכבי פארפ (PARP Inhibitors) כגון: אולפריב (olaparib/Lynparza), רוקפריב (rucaparib/Rubraca) ו-ניראפריב (niraparib/Zejula).

השימוש העיקרי של תרופות אלה הוא כטיפול אחזקתי לאחר סיום הטיפול הכימותרפי. המתן הפומי (דרך הפה) יחד עם תופעות הלוואי (הנסבלות לרוב) מאפשרים טיפול ממושך בתרופות אלה ללא פגיעה משמעותית באיכות החיים. בנשים שנמצאו מתאימות טיפול זה ניתן כטיפול אחזקתי במשך שנתיים או שלוש לאחר סיום תקופת הכימותרפיה. תרופות אלה מאושרות בסל הבריאות ובעולם בשלבים שונים של המחלה. על פי דעת הרוב יש להתחיל טיפולים אלה בשלב מוקדם של אבחון המחלה כדי להפיק תועלת מירבית.

התרופות האלו יעילות במיוחד בקרב נשים חולות על רקע מוטציה בגן BRCA בין אם על רקע תורשה או ללא רקע זה ולכן יש חשיבות רבה בבירור כוללני של הסטטוס הגנטי כבר בזמן האבחנה. בישראל, בשל השכיחות הגבוהה למוטציות תורשתיות בגנים ,BRCA 1+2 נהוג לבצע ייעוץ גנטי ולאחר מכן בדיקת דם שבודקת נוכחות של מוטציות שכיחות ב - BRCA  ובגנים נוספים המוכרים כמעלים סיכון לסרטן השחלה . במידה ותוצאה זאת חיובית התועלת מהתרופות ממשפחת מעכבי פארפ היא המירבית. במקרה של גילוי נשאות של מוטציה חשוב מאד ליידע את שאר בני המשפחה הרלוונטים (נשים וגברים כאחד!)  על הגילוי ולהמליץ להם לבצע בדיקה דומה במטרה להציע צעדים מניעתיים ומעקב שימנעו מקרים נוספים של סרטן ויצילו חיים.

במידה והתוצאה שלילית יש צורך בהמשך בירור מולקולרי. מטרת הבירור הנוסף הוא לאתר נשים נוספות שיכולות להרוויח מטיפול אחזקתי על ידי מעכבי פארפ. בעיקרון יש עוד שתי קבוצות של נשים בקטגוריה זו:

 .1 נשים עם מוטציה ב-BRCA שאינה תורשתית, אלא נמצאת בתוך רקמת הגידול בלבד (מוטציה סומטית).

2. נשים עם מחלה שברמה הביולוגית מתנהגת באופן דומה לגידולים עם מוטציה ב- BRCA   ולפיכך גם מגיבה באופן דומה לטיפולים ביולוגיים.

למחלה מסוג זה אנחנו מגדירים   Homologous Recombination Deficient (HRD) לצורך קביעת הסטטוס המולקולרי אנחנו מבצעים בדיקה מולקולרית על רקמת הגידול שכלולה בסל לנשים, לאחר שלילת מוטציה תורשתית ב .BRCA-   חשוב מאד שהצוות המטפל יסיים את כל הבירור המולקולרי הזה עד סיום תקופת הכימותרפיה. 

חשוב להדגיש שנשים אלו יוכלו להרוויח מטיפול ביולוגי אחזקתי אך לא נשקף סיכון מוגבר לתחלואה לבני משפחתן.

בין אם המטופלת מועמדת לטיפול אחזקתי ובין אם לאו, בסיום הטיפול הכימותרפי מבצעים בדרך כלל בדיקת הדמיה מסוג CT  או PET CT כדי לוודא שלא נותרו ממצאים המעידים על מחלה פעילה. לאחר מכן המטופלת תמשיך במעקב מרפאתי אשר יכלול בדיקת רופא, בדיקות דם ובהתאם לצורך ולסימפטומים גם בדיקות הדמיה.

הטיפול במצבים שבהם יש הישנות (חזרה ) של מחלה הינו מורכב יותר ותלוי ברוב המקרים במשך הזמן שבין סיום הטיפול הכימותרפי המשלים לבין  גילוי ההישנות.

מחלה שנשנתה בתוך פחות מ-6 חודשים מסיום הטיפול הראשוני נקראת "עמידה" ובמצב כזה כדאי להתייעץ עם הרופא לגבי טיפולים מחקריים חדישים.

מחלה שנשנתה אחרי יותר מ-6 חודשים צפויה להגיב טוב יותר לטיפול כימותרפי נוסף ולכן זו תהיה ההמלצה בד"כ. גם במצבים כאלה קיימים מחקרים קליניים אטרקטיביים – כדאי לשאול ולהתעדכן מול הצוות המטפל.

חשוב להדגיש כי קיימים עוד מספר סוגי סרטן שחלה, בהם כאלה שמוגדרים כפחות אלימים מסוג Borderline  או low grade carcinoma וכן סרטנים שאינם אפיתליאליים שמקורם בתאי הביציות והתאים מייצרי ההורמונים שבשחלה. הגישה הטיפולית למחלות אלה היא שונה, כולל שימוש בתרופות ביולוגיות ובטיפולים כימותרפיים שונים לחלוטין.

גילוי מוקדם של סרטן אצל נשים: מתי כדאי לפנות לייעוץ גנטי ואיך נבדקים?

לסרטון הסבר, לחץ כאן.