סרטן הוושט: שאלות ותשובות על מניעה, אבחון וטיפול

פרופ' ברוך ברנר, מנהל המחלקה האונקולוגית, מרכז  הסרטן ע"ש דוידוף, בי"ח בילינסון, מרכז רפואי רבין.

מעודכן לינואר 2026

הוושט (Esophagus) אחראי על מעבר מזון ושתיה - מבית הבליעה בגרון לקיבה. אורכו של הוושט כ-30 ס"מ והוא למעשה שריר האחראי על דחיפת המזון כלפי מטה, אל הקיבה. לצינור הוושט תפקיד חיוני במניעת חזרת המזון מהקיבה אל הפה, באמצעות המבנה המיוחד שלו, המורכב משרירים.

הוושט מעביר את המזון לקיבה, בהתכווצויות קצובות (פריסטלטיקה) ובצורה גלית. כאשר קיימת פגיעה בפעולת הכיווץ, עלולה להיגרם הפרעה קשה במעבר המזון לקיבה - וכל פגיעה בוושט עלולה לגרום לבעיות בבליעה ולהקאות.

בחלקו העליון של הוושט, נמצא השוער - טבעת שרירית, המונעת מעבר מזון ושתייה אל קנה הנשימה, כאשר אנו נושמים, אוכלים או מקיאים. בחלקו התחתון של הוושט, לפני הקיבה, נמצאת טבעת שרירית, המונעת מעבר של תוכן הקיבה אל הוושט.

מהם סוגי סרטן הוושט?

לסרטן הוושט, שאינו מהגידולים השכיחים בעולם, מספר סוגים, על פי מקור התאים מהם נוצר, והשכיחים שבהם הינם:

• קרצינומת תאי קשקש (Squamous) - שכיחה יותר יחסית באסיה, אפריקה ודרום-אמריקה.
• סרטן בלוטי - אדנוקרצינומה (Adeno) - שכיחה יותר יחסית בצפון אמריקה ובמערב אירופה.

מהם הגורמים לסרטן הוושט?

קיימים מספר גורמים אפשריים להתפתחות סרטן הוושט:

• עישון: מעשנים נמצאים בקבוצת סיכון להתפתחות סוגי סרטן שונים, לרבות סרטן הוושט, בעיקר מסוג קרצינומה של תאי קשקש.
• אלכוהול: צריכה מוגברת של אלכוהול מביאה אף היא לסיכון מוגבר, להתפתחות סוגי סרטן שונים, לרבות סרטן הוושט, בעיקר קרצינומה של תאי קשקש.
• ריפלוקס: אחד מגורמי הסיכון לסרטן הוושט, מסוג אדנוקרצינומה, הוא ריפלוקס - חזרה של תוכן הקיבה החומצי לוושט, הגורם לצרבות חוזרות ונשנות. גירוי חוזר של הוושט ע"י מיצי הקיבה החומציים עלול לגרום לשינויים (התמרה), בתאים המצפים את הוושט, בעיקר בחלק התחתון בחיבור עם הקיבה. תופעה זו נקראת גם וושט על שם בארט (Barrett's Esophagus), על שם התאים בחלקו התחתון של הוושט; וכאמור, היא מעלה את הסיכון להתפתחות גידול סרטני מסוג אדנוקרצינומה.
• גיל: השכיחות עולה בגילאי 50 ומעלה.
• מין: השכיחות גבוהה יותר בקרב גברים.
• מוצא: סרטן הוושט בולט בפערים הקיצוניים בשכיחותו בין אוכלוסיות שונות בעולם.
• אכלזיה: מצב בו השרירים בין הוושט לקיבה אינם מתכווצים כראוי - ועקב כך מואט מעבר המזון לקיבה. מצב זה מגביר את הסיכון להתפתחות גידול סרטני בוושט.
• כוויה: נזק קשה לרירית הוושט, בעקבות בליעת חומר פוגעני (כמו אקונומיקה) מביא לתהליך ריפוי אגרסיבי שעלול לגרום לשינויים (התמרה) בתאים. 

מהם הסימפטומים לסרטן הוושט?

התסמינים הנפוצים לסרטן הוושט הינם:

• קושי ו/או כאב בבליעה - בגלל היצרות הוושט או פגיעה בדופנו, כתוצאה מהגידול.
  
• ירידה במשקל, כתוצאה מבעיות בבליעה, ירידה בתיאבון או התפשטות המחלה.
  
• צרבות חוזרות ונשנות.
  
• הקאות.
  
• חוסר תיאבון.

כיצד ניתן לטפל בסרטן הוושט?

מספר גורמים משפיעים על "דירוג" סרטן הוושט ועל סוג הטיפול האפשרי: מיקום הגידול הסרטני לאורך הוושט, עומק החדירה שלו בדופן הוושט, האם הגיע לבלוטות הלימפה הסמוכות ומידת התפשטותו לאיברים מרוחקים.

שלב 0: התאים הסרטניים מצויים רק בשכבה הפנימית ביותר של דופן הוושט (רירית).

שלב 1: התאים הסרטניים נמצאים גם בשכבה הבאה שבדופן הוושט (תת-רירית).

שלב 2: הגידול נמצא גם בשכבת שריר הוושט.

שלב 3: הגידול התפשט דרך כל דופן הוושט ו/או התפשט גם לבלוטות הלימפה.

שלב 4: הגידול התפשט גם לאיברים רחוקים, כגון: כבד, צפק (הרקמה הפנימית המצפה את האיברים השונים בחלל הבטן ואת חלל הבטן עצמו), ריאות ובלוטות לימפה מרוחקות.

הטיפול המקובל ביותר בסרטן הוושט בשלב 0 ובשלב 1 הינו ניתוח, במסגרתו מסירים מהוושט את המקטע בו ממוקם הגידול הסרטני - ולאחר מכן, מחברים את צינור הוושט שנותר לקיבה. בשלבים המוקדמים ביותר, בנוכחות חדירה שטחית בלבד לדופן, ובהעדר עדות למעורבות בלוטות לימפה אזוריות, הניתוח יכול להתבצע באופן אנדוסקופי (באמצעות אנדוסקופ - צינור דק וגמיש, הכולל תאורה ומצלמת וידאו זעירה בקצהו, המוחדר דרך הפה ומאפשר למנתח לראות את חלל הוושט - ולטפל בממצאים בלתי תקינים, כגידולים מוקדמים). בשלבים המתקדמים יותר מתבצעת כריתה כירורגית של הוושט, כאשר בשנים האחרונות נכנסות יותר ויותר לשימוש שיטות לפרוסקופיות (ביצוע הפעולות הכירורגיות באמצעות מכשור מתאים, דרך חורים קטנים בדופן הבטן או בית החזה), כולל שימוש משולב בשיטות אלה, בבית החזה ובבטן, באותו ניתוח, הקרוי ניתוח זעיר פולשני Minimally Invasive Surgery. 

שלבים 2 ו-3, בהם יש חדירה של הגידול מעבר לשכבה השרירית של הדופן, ו/או מעורבות בלוטות הלימפה האזוריות, דהיינו סרטן וושט מתקדם מקומית, הם השלבים השכיחים ביותר בעת האבחון. 

עד לאחרונה הטיפול בשלבים אלה כלל לרוב טיפול אונקולוגי משלים באחת משתי גישות, או שילוב של כימותרפיה וקרינה לפני הניתוח (טיפול כימי-קרינתי טרום-ניתוחי), או טיפול כימי לפני ואחרי הניתוח (טיפול כימי פריאופרטיבי). שתי הגישות נועדו לצמצם את הגידול, לטפל מוקדם במחלה מיקרוסקופית אפשרית (גרורות זעירות בלתי נראות באיברים מרוחקים), ולהגדיל את סיכויי הצלחת הניתוח. הטיפול הכימי-קרינתי הטרום-ניתוחי ניתן בשני הסוגים של סרטן הוושט. הוא התבסס על עבודות מוקדמות יותר ובמשלבים ישנים יחסית, אך בעשור האחרון הפך פרוטוקול שנבדק במחקר מפורסם בשם CROSS (5 טיפולים שבועיים של קרבופלטין וטקסול במקביל ל-23 טיפולים קרינתיים), לסטנדרטי במצב זה.

בשנים האחרונות התווסף לטיפול הנ"ל שיפור בדמות טיפול אימונותרפי משלים (מונע) בחולים בהם לא נעלם הגידול לאחר הטיפול הטרום-ניתוחי, ולכן נמצאים בסיכון מוגבר להישנות (חזרת המחלה). אימונותרפיות הן תרופות שמשחררות את מערכת החיסון מ"הבלמים" שהגידול מפעיל כנגדה, ובכך מאפשרות לה לפעול ביעילות כנגדו. נמצא שטיפול משלים לאחר הניתוח, בתכשיר אימונותרפי בשם אופדיבו (Opdivo, Nivolumab), למשך שנה, הגדיל באופן משמעותי את שיעורי הריפוי ואת משך ההישרדות של החולים. בעקבות זאת, הטיפול הפך לשגרתי בישראל ובארצות רבות בעולם, ובתחילת 2022 אף נכנס לסל התרופות הישראלי.

חלופת הטיפול השניה בשלבים II-III, טיפול כימי פריאופרטיבי, מוגבלת לחולים עם סרטן וושט בלוטי (אדנוקרצינומה), הסוג שהפך לשכיח בהרבה בעולם המערבי, כולל בישראל. גישה זו התבססה על סדרת מחקרים בסרטן קיבה, שכללו גם גידולים באיזור המעבר וושט-קיבה (gastroesophageal junction, GEJ), ומחקרים בסרטן הוושט. הטיפול הכימי הפריאופרטיבי התבסס בתחילה על משלב ה-ECF, בו נעשה שימוש במחקר ה-MAGIC, שכלל שלוש תרופות:  5-פלואורואורציל (5-FU), ציספלטין ואפירוביצין. ECF פרי-אופרטיבי היה נפוץ במשך יותר מעשור, ובהמשך הלכה והתפתחה נטייה להחליף את ה-5-FU    בכדורי קסלודה (Capecitabine), כדורים אשר הופכים בגוף ל-5-FU, להחליף את הציספלטין באוקסליפלטין, על מנת לשפר את הסבילות והנוחות של הטיפול, ולהימנע משימוש באפירוביצין, לאור ספק לגבי תרומתה הממשית. לפני מספר שנים התפרסמו תוצאות של מחקר שהראה יתרון ברור של משלב חדש, FLOT, המשלב טקסוטר עם 5-FU  ואוקסליפלטין על פני ה-ECF הקלאסי, אשר ירש את קודמו.

בשל חשש מתופעות הלוואי של המשלב, לעיתים נעשה שימוש במשלבים קלים יותר, הכוללים 2 תרופות במקום 3, ביחוד בחולים עם סיכון גבוה לסיבוכים (לדוגמא, קשישים). מחקר שהתפרסם אך לפני מספר חודשים, מחקר ה-Matterhorn, הדגים את התרומה של הוספת האימונותרפיה אימפינזי (Durvalumab, Imfinzi) לטיפול הכימי הפריאופרטיבי (4 קורסים של FLOT לפני הניתוח ו-4 אחריו), בזמן הטיפול הכימי ול-9 חודשים אח"כ (סה"כ שנה). בעקבות תוצאות המחקר, טיפול פריאופרטיבי עם FLOT  ואימפינזי הפך לסטנדרט החדש וכבר נרשם בחלק מהרשויות בעולם, אך אימפינזי עדיין לא כלולה בסל התרופות בארץ.

עד לאחרונה לא היה ברור מי משתי הגישות הטיפוליות, טיפול כימי-קרינתי טרום-ניתוחי או טיפול כימי פריאופרטיבי, עדיפה בחולים עם סרטן וושט בלוטי, אך מחקר שפורסם ב-2024 הראה יתרון ברור של FLOT  פריאופרטיבי. היתרון הנוסף שהודגם בשילוב של טיפול זה עם אימפינזי, ביסס את הטיפול הפריאופרטיבי כגישה המועדפת בגידולים מסוג אדנוקרצינומה.

חשוב להזכיר תת-סוג ספציפי של סרטן הוושט, עם גישה טיפולית שונה. מדובר בגידולים בלתי יציבים גנטית, כאלה המציגים תכונה של Microsatellite Instability (MSI-high, MSI-H), ועקב כך מבטאים חלבונים רבים השונים מהחלבונים הרגילים בגוף (=אנטיגנים). גידולים אלה עמידים יחסית לטיפול כימי ולכן מקובל להימנע מטיפול פריאופרטיבי בחולים אלה, ויש בהם עדיפות לטיפול כימי-קרינתי טרום-ניתוחי. מצד שני, גידולים כאלה פגיעים מאד לאימונותרפיה: שתי עבודות מוקדמות בסרטן קיבה (דומה מאד לסרטן וושט בלוטי), האחת עם טיפול בשילוב של אופדיבו (Nivolumab, Opdivo) ויירבוי (Ipilimumab, Yervoy), והשניה בשילוב של  אימפינזי (Durvalumab, Imfinzi) ואימג'ודו (Imjudo (Tremelimumab,, הראו קרוב ל-60% שיעור היעלמות מליאה של גידולים אלה תחת טיפול זה. מכיוון שהתרומה ארוכת הטווח של הטיפול האימוני עדיין לא ידועה, טיפול קדם-ניתוחי אימוני מומלץ בעיקר לחולים עם סיכון ניתוחי גבוה מסיבות שונות, בהם הקטנת הגידול לפני הניתוח או הימנעות מניתוח חשובות במיוחד. מכיוון שניתוחי וושט כרוכים לרוב בסיכון גבוה ביחס לניתוחי קיבה, רצוי לשקול טיפול אימוני טרום-ניתוחי במרבית החולים עם סרטן וושט מסוג MSI-H. בכל מקרה, מומלץ להשלים בדיקת  MSI (או מקבילתה MMR) בכל החולים, טרם גיבוש המלצה רפואית סופית, למרות שגם הבדיקה וגם התרופות האימונולוגיות אינן כלולות בסל התרופות בהתוויה זו.

בשלב 4, כאשר הגידול הסרטני מפוושט, דהיינו מערב איברים מרוחקים, עיקר הטיפול הינו טיפול תרופתי סיסטמי (כלל-גופי), הניתן בעירוי לווריד או בכדורים. טיפול זה כולל תרופות כימיות, ולעיתים גם תרופות ביולוגיות המכוונות כנגד מטרות ספציפיות בתאי הגידול.

מהי התזונה המומלצת לחולי סרטן הוושט?

נושא ייחודי לסרטן הוושט, הינו נושא התזונה. חולים אלה סובלים לעיתים קרובות מתזונה חסרה - בעקבות המחלה, או בעקבות הטיפולים, ובעיקר לאחר ניתוח או קרינה. במצבים אלה, חשוב להקפיד על הזנה מספקת, באמצעות תוספים; ולעיתים, אפילו, באמצעים פולשניים, כהזנה בעירוי דרך הווריד, באמצעות צינור המועבר דרך האף לקיבה (זונדה) או אפילו דרך צינור המוחדר בניתוח למעי הדק (נקרא ג'ג'ונוסטום).

ולסיום, מה בנוגע למניעה?

✔ הימנעות מעישון.
✔ שתיית אלכוהול מתונה.
✔ טיפול בריפלוקס.
✔ מעקב מסודר בנוכחות וושט על שם בארט.
✔ תזונה נכונה.
✔ פעילות גופנית.