שלשולים

ד"ר צאלה כהן, רופאה מומחית בטיפול תומך ופליאטיבי במרכז דוידוף, בי"ח בילינסון

שנת 2023

הגדרה של שלשול: פעולת מעיים שהיא רכה מהרגיל או אפילו מיימית, בתכיפות גבוהה מהרגיל (מעל 3 פעמים ביום). לרוב מדובר בתופעה קצרת מועד אשר אינה מצריכה התערבות מעבר להגברת שתיה. אולם קיימים מצבים רפואיים, ובעיקר כאלו הקשורים בטיפולים האונקולוגיים,שדורשים התייחסות מיוחדת.

כאשר הרופא/ה המטפל/ת מחליטים לתת טיפול שעלול לגרום לשלשול אצל חלק מהמטופלים (כגון: כימותרפיה) הם ידריכו מראש למה לצפות וכיצד לנהוג במידה ומופיע שלשול. החלטות רפואיות חשובות כגון המשך טיפול/מינון תרופה/צורת המתן/זמן בין טיפול לטיפול וכן מתן טיפולים נוספים בבית או באשפוז יושפעו ממצבך. מסיבה זו חשוב מאד לדווח לצוות במידה ואת/ה חווים שלשול משמעותי.

חומרת השלשול מוגדרת לפי ארבע דרגות ובהתאם לדיווח של המטופל ומצבו:

דרגה 1: לא יותר מ-4 פעולות מעי מעבר לבסיס הרגיל לפני התחלת הטיפול

דרגה 2: 4-6 פעולות מעי ליום, מעבר לבסיס

דרגה 3: 7 או יותר פעולות מעי מעל לבסיס - במצב זה מטופלים מתקשים לשלוט בפעולת המעי ולהשלים חסרים בנוזלים ומלחים ולכן לרוב נזקקים לעזרה רפואית ואף אשפוז

דרגה 4: מצב מסכן חיים, שלשולים מרובים מלווים בהתייבשות קשה או סימני זיהום, מחייב טיפול רפואי דחוף

אם את/ה סובל משלשולים במהלך הטיפולים חשוב מאד ליידע את הצוות המטפל, לתת את מירב המידע בכדי שיוכלו להעריך ולטפל, גם בכדי להקל על התסמינים וגם בכדי למנוע נזק בריאותי משני להתייבשות, שיבושים ברמות מלחים בדם וסיבוכים זיהומיים.

סיבות לשלשול במטופלים אונקולוגים

תופעות לוואי של הטיפול האונקולוגי

חלק מהתרופות היעילות ביותר הנמצאות בשימוש כנגד מחלת הסרטן עלולות לגרום לשלשול חמור. במידה וקיימת שכיחות משמעותית לתופעה זו יקבל המטופל הסבר מראש לגבי הסיכון לשלשול ואף תרופות והמלצות כיצד לנהוג במידה ויתפתח.

• שלשול עקב תרופות כימותרפיות, כגון: 5-FU (פלואורואורציל), CPT11 (אירינוטקאן) - תרופות הנמצאות בשימוש שכיח לטיפול בגידולי מערכת העיכול (מעי גס, קיבה, לבלב ועוד), אך גם גידולים אחרים, גורמות לשלשול באחוז לא מבוטל של מטופלים. הטיפול העיקרי מתבסס על שתיה והחזר נוזלים ומלחים ונטילת STOPIT (אימודיום) לשם הפחתת השלשול. לגבי נטילת ומינון תרופה זו יש לקבל הוראות מהצוות המטפל.

• שלשול עקב טיפול באימונותרפיה: תרופות אימונותרפיות כגון קיטרודה (פמברוליזומאב), אופדיבו (ניבולומאב) שמעודדות פעילות של מערכת החיסון כנגד הגידול עלולות לגרום ל"תקיפה" של המעי והתהוות דלקת המלווה בשלשולים ממושכים. הטיפול במצבים אלו מתבסס על מתן סטרואידים (כגון פרדניזון) ש"מרגיעים" את התגובה הדלקתית.

• שלשול עקב טיפולים "ביולוגיים" (Targeted Therapy) - קבוצה זו של תרופות מכילה תכשירים רבים (חלקם נלקחים דרך הפה) המשבשים תהליכים שונים בתאי הסרטן אך גם בתאים אחרים. חלקן עלולות לגרום לשלשול. הטיפול העיקרי מתבסס על שתייה והחזר נוזלים ומלחים ונטילת STOPIT לשם הפחתת השלשול. לעיתים יש צורך בשינוי/התאמת מינוני התרופה.

• מחלת השתל כנגד המארח - GVHD - במושתלי מוח עצם - כאשר תאי השתל פוגעים במערכת העיכול. הטיפול מתבסס על תרופות שמטרתן לאזן בין קליטה מוצלחת של השתל ושמירה על תקינות המעי.

• שלשול משני לטיפול קרינתי - טיפול קרינתי למערכת העיכול עלול לגרום לשלשולים חריפים, בסמוך לזמן הקרינה, או שלשולים מאוחרים בשל פגיעה במעי. הטיפול בשלשול חריף מתבסס על תרופות כגון STOPIT (אימודיום) ושינויים תזונתיים. שלשול ממושך דורש בירור מקיף יותר וטיפול בהתאם לממצאים.

• שלשול משני לניתוחים אונקולוגיים - ניתוחים במערכת העיכול עלולים לשנות את זמן המעבר של מזון במעי ולהפחית את הספיגה של הנוזלים מהצואה. התוצאה היא יציאות מרובות ומיימיות. במטופלים עם סטומה של מעי דק (אילאוסטומה) באופן תמידי ההפרשה תהיה נוזלית ותמשיך לאורך כל היממה. עליה משמעותית בנפח ההפרשה מסמלת שלשול ועלולה להוביל להתייבשות תוך זמן קצר. בדרך כלל תרופות כגון STOPIT (אימודיום) והתאמת תזונה יכולה להפחית את מספר היציאות ודרגת הנוזליות. במצב של התגברות הפרשות באילאוסטומיה כמעט תמיד יהיה צורך בפניה לעזרה רפואית ותמיכת נוזלים.

• עצירות ש"התחפשה" לשלשול - מטופלים רבים סובלים מעצירות הנגרמת משילוב גורמים כולל צורך בתרופות ממשפחת האופיואידים כגון פרקוסט, תרופות נוגדות בחילה כגון זופראן ואקינזאו, חוסר ניידות מלווים בשתייה ואכילה מועטה. לעיתים נוצרת הצטברות של צואה קשה בחלקים הסופיים של המעי הגס אותה המטופל מתקשה לפנות. במצב זה מתן משלשלים עלול לגרום ליציאת צואה נוזלית מסביב לגוש הצואה העיקרי ומצג שווא של שלשול.

 שלשול עלול לנבוע מהמחלה הממאירה עצמה

• גידולים במעי הגורמים חסימה חלקית של חלל המעי כאשר רק צואה נוזלית עוברת סביבו. הטיפול יהיה בדרך כלל כירורגי או משלב אונקולוגי וכירורגי לשם הסרת הגידול והחסימה.

• גידולים נדירים בריאה ובבטן שמפרישים חומרים שגורמים לשלשול (גידולים נוירואנדוקרינים). הטיפול בשלשול זה עשוי לשלב ניתוחים, תרופות מקובלות כנגד שלשול ותרופות ספציפיות בהתאם לסוג החומרים המופרשים מהגידול.

• שלשול משני לאי ספיקת לבלב - גידולים של הלבלב עם או בלי ניתוח או קרינה לאתר המחלה עלולים להוביל לשלשול משני ולחסר באנזימים שבאופן טבעי מופרשים מהלבלב ועוזרים בעיכול המזון. במצבים אלו ניתן לתת תוספת של אנזימי לבלב, כגון קראון CREON. חשוב ליטול את התרופה  בזמן ובמינון המתאים. הדיאטנית תוכל להסביר ולוודא שאת/ה נוטלים כראוי את התרופה.

סיבות נוספות שאינן ייחודיות למטופלים אונקולוגים

• זיהום עם חיידק קלוסטרידיום דיפיציל (Clostridium difficile) שפוגע באנשים שטופלו באנטיביוטיקה, בעיקר מטופלים ששהו באשפוז.

• זיהומים ויראליים, חיידקיים וטפילים אחרים.

• תופעות לוואי של תרופות כגון אנטיביוטיקה, תרופות להפחתת חומצה בקיבה.

• שינוי תזונה בתגובה למצבים רפואיים, נוסחאות מזון מועשר שאינן נספגות כראוי.

• שלשול עלול לבטא דימום ממערכת העיכול מגידול או בעיה אחרת. מה שנראה כשלשול שחור הוא למעשה דם מעוכל.

 איך לנהוג כאשר סובלים משלשולים?

• במידה והשלשול הוא תופעת לוואי ידועה של טיפול כימותרפי או ביולוגי אותו אתם מקבלים יש לנהוג לפי ההסברים שניתנו ביחס לטיפול בכדורי STOPIT. אם אינכם בטוחים יש מקום לוודא עם הצוות המטפל.
• במידה והשלשול הופיע תחת טיפול אימונותרפי חשוב ליידע את הצוות המטפל, יתכן ויהיה צורך במתן סטרואידים.
• אם אתם סובלים משלשול חמור (פעמים רבות ביום, כמות גדולה של שלשול נוזלי) או פחות חמור אבל מתמשך ימים רבים חשוב מאד ליצור קשר עם הצוות המטפל. במצבים אלו יש מקום לשקול ביצוע בדיקת דם, החזרי נוזלים ומלחים, מתן או שינוי טיפול תרופתי למניעה וטיפול בשלשול, שלילת זיהומים ואף שינוי הטיפול האונקולוגי.
• ללא קשר לחומרת השלשול: בכל מקרה שמלווה בבחילות והקאות, חוסר יכולת לשתות, כאבי בטן קשים, חום עם או בלי צמרמורת, ריר דמי או קרישי דם בצואה, צואה שחורה כמו זפת או חולשה קשה, קדם עילפון או עילפון/נפילה, יש לפנות לבדיקת רופא. לתשומת הלב, שילוב של יציאות מרובות ועליית חום דורש פנייה דחופה לצוות הרפואי.

ללא קשר לסיבת השלשול יש מספר דברים שיכולים להקל ולמנוע סיבוכים הקשורים באיבוד נוזלים ומלחים:

•  להקפיד על שתייה רבה,לפחות 8 כוסות ביום. חשוב לשתות נוזלים צלולים אך לא רק מים. חשוב לגוון עם משקאות אחרים כגון חליטות צמחים, מיץ תפוחים ומרקים (אפשר מרק עוף נמס בכוס) בכדי להשלים את המלחים והמינרלים החסרים.

• כדאי להימנע משתיה ומזון קרים או חמים מאד (אלו עלולים לגרות את המעי לפעילות יתר).

• להימנע מקפאין, אלכוהול, מוצרי חלב לא מעובדים, מזונות עם ריבוי שומן ו/או תבלינים, מזונות עתירים בסיבים, מיצים כגון שזיפים או תפוזים.

• להעדיף ארוחות קטנות, מזון קל לעיכול, מזונות עם שארית נמוכה (דל בסיבים, דל לקטוז, דל שומן ולא מטוגן). מזונות מתאימים: אורז לבן, שיבולת שועל, בננות, תפוחים מקולפים, ירקות מבושלים, גזר, תפוח אדמה ללא קליפה, בייגלה מלוח.

• לא לשכוח להפסיק טיפול קבוע בתכשירים משלשלים.

• במידה ויש בחילה עדיף להימנע מפרמין שממריץ את המעי ולהעדיף תרופות אחרות כגון זופראן או סיטרון.

 שלשול ואי-נוחות בפי הטבעת

שלשולים, בדומה לעצירות, עלולים להוביל לטחורים כואבים, כאבים משניים לסדק בפי הטבעת (קיים או חדש) וגירוי של העור בשל המגע התכוף עם הצואה וכן שימוש רב בנייר טואלט.

• רצוי לשטוף את פי הטבעת אחרי יציאה ולמרוח משחה כגון פרוקטוגליבנול או פרוקטוזורין לפי הטבעת.

• אמבטיות ישיבה עם מים פושרים וסבון עדין יפיגו צריבה וכאב טוב יותר מכל תרופה.

• במידה ומתפתח גירוי של העור סביב פי הטבעת בשל מגע עם צואה נוזלית ניתן למרוח דזיטין Desitin או פסטה בייבי.

• במידה ומתפתח כאב מתמיד באזור פי הטבעת מלווה בנפיחות או חום, יש להיבדק על ידי רופא.

למאמר בנושא המלצות תזונתיות לזמן שלשולים, לחץ כאן.